Nhiễm trùng niệu ở phụ nữ

Nhiễm trùng niệu rất phổ biến ở phụ nữ và dễ tái phát. Vi khuẩn gây bệnh xuất phát từ trực tràng, tập trung ở âm đạo, đi ngược dòng niệu đạo vào bàng quang. Tại đây vi khuẩn bám dính vào niệu mạc và có thể di chuyển lên đến bể thận. Ngay khi có triệu chứng nhiễm trùng niệu ở phụ nữ, có thể điều trị bằng kháng sinh, tốt nhất là dùng nhóm fluoroquinolone. Những phụ nữ bị tái phát trên 3 lần trong năm nên dùng kháng sinh dự phòng.

Nhiễm trùng niệu ở phụ nữ

Nhiễm trùng niệu được định nghĩa là sự hiện diện của vi sinh gây bệnh bên trong đường tiết niệu, đồng thời gây ra các triệu chứng cơ năng cho người mắc bệnh. Tại Hoa Kỳ, ước tính mỗi năm có 7 triệu lượt khám bệnh ngoại trú và 1 triệu lượt nhập viện cấp cứu điều trị nhiễm trùng niệu. Nữ dễ bị nhiễm trùng niệu hơn nam. Khoảng 50% phụ nữ có một lần nhiễm trùng niệu trong suốt cuộc đời của mình. Ở tuổi 24, gần 1/3 phụ nữ bị ít nhất một đợt nhiễm trùng niệu phải điều trị bằng kháng sinh. Tỷ lệ nhiễm trùng niệu ở phụ nữ từ 16 đến 35 tuổi cao hơn 40 lần so với nam giới cùng tuổi. Một phần ba phụ nữ bị tái phát trong vòng 6 tháng sau lần nhiễm đầu tiên.

Nhiễm trùng niệu phức tạp là nhiễm trùng niệu xảy ra trên cơ địa bệnh nhân có:

- Sỏi, nang thận nhiễm trùng, tổn thương tủy sống, đang đặt các loại ống thông.

- Tiểu đường, có thai

- Suy giảm miễn dịch.

Vi khuẩn có thể đi vào đường tiết niệu theo 3 cơ chế: ngược dòng, theo đường máu và lây lan từ ổ nhiễm trùng gần cơ quan niệu sinh dục. Khi vi khuẩn xuất hiện trong nước tiểu, không phải lúc vào vi khuẩn cũng gây ra tình trạng nhiễm trùng niệu, vì khả năng nhiễm trùng cón phụ thuộc vào các yếu tố:

- Độ pH thấp và tính ưu trương của nước tiểu

- Các chất nhầy của đường tiết niệu như protein Tamm-Horsfall, mức độ bám dính khác nhau giữa các vi khuẩn gây bệnh.

 Phụ nữ dễ bị nhiễm trùng niệu hơn nam do những khác biệt căn bản về giải phẫu và sinh lý của cơ quan niệu sinh dục:

- Lỗ niệu đạo nữ nằm rất gần âm đạo và trực tràng. Tại âm đạo luôn có sẵn một hệ vi sinh kỵ khí và hiếu khí, nhưng không gây nhiễm trùng niệu. Chỉ khi hệ vi sinh này bị thay thế bởi hệ vi sinh gây bệnh (có nguồn gốc từ trực tràng) thì mới gây nhiễm trùng niệu.

- Niệu đạo nữ ngắn hơn niệu đạo nam nên vi khuẩn dễ xâm nhập ngược dòng đi vào bàng quang.

- Giao hợp là một yếu tố dễ gây nhiễm trùng niệu. Theo Hooton, ở phụ nữ luôn có tình trạng khuẩn niệu thoáng qua ngay sau giao hợp.

- Sau mãn kinh, vì giảm estrogen, phụ nữ dễ bị nhiễm trùng niệu do: niêm mạc âm đạo teo đi, môi trường âm đạo bớt tính acid và giảm số lượng vi khuẩn lactobacilli.

Ở phụ nữ, cơ chế gây nhiễm trùng niệu chủ yếu là do vi khuẩn đi từ niệu đạo vào bàng quang gây viêm bàng quang. Niệu đạo bàng quang phù nề làm cho khúc nối bàng quang - niệu quản không đóng kín được khi rặn tiểu. Lúc đó nước tiểu có vi khuẩn dễ dàng đi ngược dòng trên bể thận gây nhiễm trùng đường tiểu trên. Đa số nhiễm trùng niệu do vi khuẩn Gram âm, trong đó E coli chiếm 80%, và Staphylococus saprophyticus chiếm từ 10% đến 15%.

Xử trí

1) Triệu chứng của viêm niệu đạo cấp và viêm bàng quang cấp rất khó phân biệt.

- Viêm niệu đạo cấp: tiểu đau, tiểu khó, chảy dịch niệu đạo. Tác nhân gây bệnh thường là Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorhea, Herpes simplex.

- Viêm bàng quang cấp: tiểu đau, tiểu khó, tiểu gấp, tiểu nhiều lần, tiểu máu và đau vùng trên xương mu.

- Ở bệnh nhân nữ thể trạng khỏe mạnh, mới bị một đợt viêm bàng quang cấp: có thể bị điều trị ngay bằng kháng sinh uống, không cần cấy nước tiểu. Sau khi dùng thuốc, hầu hết bệnh nhân đều khỏi triệu chứng. Khoảng 1/3 số bệnh nhân này sẽ tái phát. Khi tái phát, bắt buộc phải cấy nước tiểu.

- Những bệnh nhân tái phát trên 3 lần trong 12 tháng, phải đánh giá thêm:

- Các bất thường về phụ khoa.

- Xét nghiệm hình ảnh để phát hiện những bất thường của được tiểu trên: sỏi, niệu quản lạc chỗ, túi thừa đài thận.

- Sỏi bàng quang để loại trừ túi thừa niệu đạo, viêm bàng quang kẽ, ung thư tại chỗ của bàng quang.

2) Viêm đài bể thận cấp

- Triệu chứng: sốt, buồn nôn, mệt mõi, đau hông, lưng.

- Nếu nhiễm trùng đường niệu không phức tạp và huyết động của bệnh nhân ổn định: dùng kháng sinh uống trong 7 ngày. Trước khi uống kháng sinh, phải cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ. Nếu các triệu chứng không giảm, bệnh nhân phải nhập viện dùng kháng sinh tĩnh mạch. Thời gian dùng kháng sinh tĩnh mạch theo kháng sinh đồ là 10 đến 14 ngày.

- Nhiễm trùng niệu phức tạp: kháng sinh tĩnh mạch 21 ngày. Đôi khi phải can thiệp ngoại khoa lấy sỏi, dẫn lưu áp xe, chuyển lưu nước tiểu… để hỗ trợ cho điều trị nhiễm trùng.

3) Tổng phân tích nước tiểu và cấy nước tiểu

- Độ nhạy phát hiện tiểu mủ của tổng phân tích nước tiểu (qua phản ứng esterase bạch cầu) thay đổi từ 75% đến 96%.

   + Âm tính giả: khi có vi khuẩn trong nước tiểu nhưng không có nhiều tế bào mủ.

   + Dương tính giả: do vấy nhiễm từ môi trường ngoài.

- Phản ứng nitrit dương tính chứng tỏ trong nước tiểu có vi khuẩn Gram âm làm biến đổi nitrat thành nitrite. Độ nhạy và độ chuyên biệt trong chẩn đoán nhiễm trùng niệu lần lượt là 90% và 85%.

   + Âm tính giả: khi có vi khuẩn Gram dương.

   + Dương tính giả: do vấy nhiễm từ môi trường ngoài.

- Lấy mẫu nước tiểu để cấy.

   + Tốt nhất là lau sạch âm hộ và lấy nước tiểu giữa dòng. Tuy nhiên, Lofshitz cho rằng dù có lau sạch vùng âm hộ và hội âm thì 30% mẫu nước tiểu lấy giữa dòng vẫn bị vấy nhiễm.

   + Lấy nước tiểu giữa dòng

   + Hoặc lấy nước tiểu thông qua niệu đạo: kết quả cấy dương tính nếu mọc trên 100 khúm vi khuẩn của một chủng duy nhất.

   + Hoặc lấy nước tiểu qua chọc hút trên xương mu.

4) Vai trò của các xét nghiệm hình ảnh

Xét nghiệm hình ảnh được chỉ định trong trường hợp nhiễm trùng niệu phức tạp, khi bệnh nhân không đáp ứng với điều trị kháng sinh, hoặc khi tái phát nhiều lần. Đối với nhiễm trùng niệu không phức tạp ở nữ, chỉ nên làm xét nghiệm hình ảnh khi bệnh nhân tái phát liên tục 2 đến 3 lần trong 12 tháng. Chụp bụng cắt lớp điện toán (CT scan) là phương pháp chẩn đoán hình ảnh hàng đầu để phát hiện và theo dõi nhiễm trùng niệu. Ngoài ra CT scan còn phát hiện được sỏi niệu hoặc các bất thường giải phẫu của hệ tiết niệu.

5) Lựa chọn kháng sinh

Hiện nay khảong 40% số vi khuẩn gây nhiễm trùng niệu khángvới aminopenicillin và 20% kháng với trimethoprim-sulfamethoxazole (TMP-SMX). Các vi khuẩn kháng với TMP-SMX cũng đồng thời kháng với các loại kháng sinh khác. Từ năm 1999, hội bệnh nhiễm Hoa Kỳ đã xem fluoroquinolone là kháng sinh lựa chọn hàng đầu để điều trị nhiễm trùng niệu không phức tạp ở nữ.

6) Vai trò của estrogen và kháng sinh dự phòng

- Theo Raz, nếu dùng kem estrogen cho phụ nữ đã mãn kinh, số đợt tái phát trùng niệu sẽ giảm đi khoảng 10 lần.

- Kháng sinh dự phòng có thể làm giảm số lần tái phát ở phụ nữ nhưng không giảm được nguy cơ khuẩn niệu. Có 3 cách dùng kháng sinh dự phòng.

   + Dùng liên tục mỗi ngày, liều thấp (TMP - SMX hoặc fluoroquinolone): thích hợp cho những phụ nữ có trên 3 đợt tái phát trong 1 năm.

   + Chủ động dùng kháng sinh (chủ yếu là fluoroquinolone) khi có triệu chứng: thích hợp cho những phụ nữ có trình độ hiểu biết và tỷ lệ tái phát thấp.

   + Kháng sinh dự phòng sau giao hợp (TMP - SMX hoặc fluoroquinolone, uống 2 lần): thích hợp cho những phụ nữ hay nhiễm trùng niệu sau giao hợp.

Nhiễm trùng niệu ở những đối tượng đặc biệt

   a) Trẻ em gái

Khoảng 3% trẻ em gái chưa đến tuổi dậy thì bị nhiễm trùng niệu và gần 1/3 sẽ tái phát trong vòng 3 năm. Tái phát gây ra những vết sẹo ở chủ mô thận, làm tăng nguy cơ bệnh lý thận ở tuổi trưởng thành. Ở trẻ gái có ngược dùng bàng quang niệu quản, nên dùng kháng sinh dự phòng để ngăn ngừa nhiễm trùng tiểu trên.

   b) Phụ nữ có thai

Từ 4% đến 6% thai phụ có tình trạng nhiễm khuẩn niệu. Nhiễm trùng niệu ở phụ nữ có thai dễ đưa đến viêm đài bể thận, sanh non, nhiễm độc tai và tử vong cho trẻ sơ sinh. Do đó phải điều trị tình trạng nhiễm khuẩn niệu cho dù có triệu chứng nhiễm trùng niệu hay không. Thuốc dùng tốt nhất là penicillin, cephalosporin, nitrofurantoin. Không nên dùng fluoroquinolone (ảnh hưởng đến sự phát triển sụn của thai) và TMP - SMX (ức chế acid folic gây thiếu máu cho thai)