Chuẩn đoán bệnh viêm vùng chậu

Chẩn đoán viêm vùng chậu vẫn còn khó khăn đối với nhiều bác sĩ, kể cả những người đãcó nhiều năm kinh nghiệm lâm sàng. Độ nhạy cảm và độ đặt hiệu của chẩn đoán lâm sàng chỉ đạt khoản 50%. 

Tiêu chuẩn chẩn đoán tối hảo (gold standard) là soi ổ bụng thì mắc tiền, không thực tế cho bệnh nhân ngoại trú, và độ nhạy cảm không đạt 100%. Tiêu chuẩn này lại có thể bị tác động bởi các yếu tố bên trong và bên ngoài. Siêu âm qua đường âm đạo có ích trong việc phát hiện dịch tích tụ ở hố chậu, như áp-xe vòi- buồng trứng hoặc mủ vòi trứng, nhưng không thể nhìn thấy thành của vòi trứng nên thường chỉ được dùng trong chẩn đoán các bệnh ít nguy hiểm. Trong một nghiên cứu nhỏ trên các bệnh nhân viêm vùng chậu nặng, hình ảnh được khuyếch đại rõ hơn qua siêu âm đường âm đạo (độ nhạy cảm 95%, độ đặt hiệu 89%); tuy nhiên, một số nguyên nhân như giá thành cao, bệnh nhân khó tiếp cận và dữ liệu nghiên cứu về chẩn đoán viêm vùng chậu bằng siêu âm còn hạn chế khiến cho phương pháp chẩn đoán này chưa được sử dụng rộng rãi.

Một phương cách thay thế khác dùng “Doppler mạnh” (power Doppler) để cải thiện phương pháp siêu âm qua ngã âm đạo. Siêu âm Doppler đo dòng máu chảy, và “Doppler mạnh” làm cho kỹ thuật này nhạy cảm đủ để phát hiện thiếu máu nhiều đi kèm với viêm ống dẫn trứng. Một nghiên cứu gần đây sử dụng “Doppler mạnh” qua siêu âm đường âm đạo cho thấy giá trị tiên đoán dương tính là 91% và giá trị tiên đoán âm là 100% trong một nhóm nhỏ bệnh nhân. Doppler mạnh rất hữu ích trong chẩn đoán viêm vòi trứng nhẹ không có áp-xe vùng chậu. Chứng viêm này thể phát hiện bằng siêu âm đường âm đạo thông thường. Hạn chế của kỹ thuật doppler mạnh là nó đòi hỏi người thao tác phải có chuyên môn cao để đọc và biện luận kết quả siêu âm. Hơn nữa, khó chẩn đoán phân biệt giữa khối lạc nội mạc tử cung và viêm vùng chậu (có 2 trương hợp dương tính giả) khi dùng doppler mạnh. Tuy nhiên kỹ thuật này cho thấy triển vọng trong chẩn đoán, đặt biệt đối với những bệnh nhân viêm vùng chậu nhẹ đến trung bình thường thấy ở khu điều trị ngoại trú.

Trường hợp không có thiết bị chụp hình ảnh khuyếch đại từ tính hoặc doppler mạnh thì hiện nay có cách nào khác để cải thiện chẩn đoán viêm vùng chậu không? Nghiên cứu PEACH là một thử nghiệm ngẫu nhiên lớn có kiểm chứng so sánh bệnh nhân ngoại trú và nội trú dùng cefoxitin và doxycycline tiến hành trên 1500 đối tượng. Tuy chưa có kết quả cuối cùng nhưng các nhà nghiên cứu đã báo cáo một số phân tích hữu ích lấy số liệu từ những phụ nữ có viêm vùng chậu nhẹ đến trung bình này. Những kết quả này có lẽ có tính cách khái quát hóa hơn các kết quả từ những bệnh nhân nội trú với bệnh nặng được báo cáo trong hầu hết các thử nghiệm lâm sàng.

Ngay cả trong nhóm phụ nữ với bệnh nhẹ này, nhạy cảm ở phần phụ (adnexal tenderness) trong khi khám được xem như một dấu hiệu chỉ điểm nhạy cảm của viêm nội mạc tử cung (96%). Rủi thay, độ đặc hiệu tương ứng chỉ đạt 4%; vì thế, dù việc điều trị tất cả những phụ nữ nhạy cảm phần phụ sẽ đảm bảo không bỏ sót một ca viêm vùng chậu nào, nhiều phụ nữ không có viêm vùng chậu đãđược điều trị kháng sinh khi không cần thiết. Kết hợp nhạy cảm vùng bụng dưới, nhạy cảm phần phụ, và nhạy cảm cổ tử cung khi di động làm giảm độ nhạy cảm xuống còn 83% với độ đặc hiệu 22%; điều đó cho thấy có thể bổ sung nhiều tiêu chuẩn hơn để cải thiện độ đặc hiệu nhưng lúc đó độ nhạy lại giảm. Phân tích đa biến cho thấy 2 yếu tố tiên đoán viêm nội mạc tử cung tốt nhất là kết quả xét nghiệm vi trùng dương tính (lậu hoặc chlamydia) và sự kết hợp giữa sốt với tăng bạch cầu. Theo khoa học thì triệu chứng sốt đơn thuần thường không đi kèm với viêm nội mạc tử cung. Lý giải cho điều này có thể là sốt ở đây do hậu quả của những nguyên nhân khác như viêm dạ dày ruột do virút; một chứng bệnh không làm tăng bạch cầu. Việc sử dụng hồi qui đa biến (logistic regression model) nhằm làm tăng tính thuyết phục của tiêu chuẩn lâm sàng quan trọng nhật thực sự cải thiện được độ nhạy cảm lên 62% và độ đặc hiệu lên 77%; tuy nhiên vẫn còn phải cải tiến nhiều mới hoàn chỉnh được.

Trong lần thăm khám đầu tiên, các thầy thuốc có thể tiên đoán được chứng viêm vùng chậu ở nữ bệnh nhân sẽ trở nặng không? Một nghiên cứu hồi cứu thực hiện trên 322 phụ nữ cho thấy chỉ có 2 yếu tố tuổi lớn (> 35 tuổi) và tự dùng thuốc để điều trị một cách sai lầm là các yếu tố tiên lượng thời gian nằm viện kéo dài, cần phẩu thuật hoặc tái nhập viện. Điều này không gây nhiều ngạc nhiên vì các yếu tố cộng hưởng như nhiễm chlamydia, đi khám trể, và bệnh nặng có liên quan với tình trạng tiên lượng kém trong một số nghiên cứu khác. Hồi cứu là một nhược điểm của nghiên cứu này. Mặc dù trước đây người ta cho rằng thuốc ngừa thai bằng đường uống có thể bảo vệ phụ nữ khỏi viêm vùng chậu, dữ liệu từ nghiên cứu PEACH gần đây đã làm gia tăng nghi ngờ về vấn đề này.

Mối liên hệ giữa vòng tránh thai (IUD) và viêm vùng chậu vẫn còn là một vấn đề gây nhiều tranh cãi. Một nghiên cứu tổng hợp xuất bản năm ngoái đã khảo sát lại 36 nghiên cứu và tìm thấy nguy tương đối của viêm vùng chậu có triệu chứng là 3.3 (95% CI 2.1 - 5.3) ở những phụ nữ có dùng vòng tránh thai, mặc dù phần lớn các nghiên cứu là bệnh chứng hoặc nghiên cứu cắt ngang chứ không phải là nghiên cứu ngẫu nhiên có đối chứng. Tuy nhiên, để hiểu rõ nguy cơ gia tăng này thì cần phải quan tâm tới một số các yếu tố quan trọng sau đây.

Thứ nhất là hầu hết nguy cơ có liên quan đến vòng tránh thai chỉ xuất hiện trong vài tuần lễ đầu tiên sau khi đặt vòng; điều này phản ảnh việc đưa vi khuẩn vào trong đường sinh dục trên trong suốt thời gian đặt vòng. Vì thế theo sau yếu tố quyết định chính của viêm vùng chậu có liên quan đến việc dùng vòng tránh thai là tỷ lệ lưu hành của Chlamydia trachomatis và Neisseria gonorrhoeae, tỷ lệ này khác nhau tùy theo quần thể nghiên cứu. Thứ nhì là, các nhóm so sánh trong nhiều nghiên cứu chưa chính xác. Đặc biệt trong nhóm chứng (không dùng vòng tránh thai) thường bao gồm những phụ nữ dùng biện pháp ngừa thai khác như uống thuốc ngừa thai; một phương pháp ít gây nguy cơ viêm vùng chậu hơn nhiều so với vòng tránh thai. Hành vi tình dục, một yếu tố quyết định chính trong nguy cơ bị các bệnh lây truyền qua đường tình dục, cũng hiếm khi được gắn kết hoặc đối chứng giữa nhóm dùng vòng tránh thai và nhóm chứng. Cuối cùng, dù nguy cơ tương đối của viêm vùng chậu cao hơn trong nhóm có dùng vòng tránh thai, nguy cơ tuyệt đối rất thấp – chỉ khoảng 1/1000 - và không có sự gia tăng nguy cơ vô sinh do vòi trứng.

Câu hỏi nảy sinh tiếp theo là, có nên dùng kháng sinh dự phòng cho những phụ nữ trước khi đặt vòng tránh thai không? Cochrane lược qua nhiều y văn cập nhật cuối năm ngoái và đi đến khuyến cáo là không nên dùng. Liều 200 mg doxycycline không làm giảm đi tỷ lệ viêm vùng chậu sau khi đặt vòng tránh thai; một tỉ lệ vốn đã rất thấp, ngay cả ở các cộng đồng Châu Phi có tỷ lệ bệnh lây truyền qua đường tình dục cao. Vấn đề chính trong thiết lập mối liên kết giữa đặt vòng tránh thai và viêm vùng chậu là chọn nhóm chứng đúng. Thường nhóm chứng là những phụ nữ có đặt vòng tránh thai nhưng không có viêm cổ tử cung và so sánh với nhóm có viêm cổ tử cung và có đặt vòng tránh thai. Đây là một so sánh không thoả đáng vì chúng ta không thể biết được có bao nhiêu người trong những người nhiễm trùng cổ tử cung sẽ tiến triển thành viêm vùng chậu. Nhóm chứng đúng là những phụ nữ có viêm cổ tử cung không có đặt vòng tránh thai - chỉ có vậy mới có thể đánh giá được hậu quả của vòng tránh thai. Những phát hiện này không làm giảm đi nhu cầu tầm soát bệnh lây truyền qua đường tình dục ở những quần thể nguy cơ cao và điều trị phù hợp nhưng lại là một đảm bảo cho tính an toàn của vòng tránh thai.

Tóm lại nhiều khảo sát cho thấy siêu âm doppler qua ngã âm đạo là một phương tiện chẩn đoán viêm vùng chậu hữu hiệu; tuy nhiên cần phải có thêm nhiều nghiên cứu nữa để khẳng định điều này. Chẩn đoán lâm sàng viêm vùng chậu vẫn tốt hơn là phó mặc cho may rủi và chúng ta đang tiếp tục dựa trên sự phòng ngừa thông qua tầm soát bệnh lây truyền qua đường tình dục, dùng kháng sinh hiệu quả nhanh để kiểm soát bệnh. Nguy cơ vòng tránh thai gây viêm cổ tử cung có lẽ bị phóng đại quá mức trong quá khứ và một vài tháng sau khi đặt vòng dù trong thực tế điều này ít xảy ra. Hiệu quả của kháng sinh dự phòng đối với những phụ nữ có đặt vòng tránh thai vẫn chưa được công nhận.